Il corpo umano è una macchina perfetta.
Sembra ovvio, fino a quando, per qualunque motivo, qualcosa si inceppa e quella che prima era una banalità diventa invece una questione estremamente importante. Dedichiamo il primo speciale di ORTHOPEDIKA proprio alle lesioni più frequenti della spalla perché, pur non pensandoci mai, il dolore che deriva da queste piccole o grandi lesioni ha un ruolo fondamentale nella vita quotidiana: la cuffia dei rotatori, infatti, è il regista delle azioni quotidiane, quello che permette di alzare le borse della spesa, sollevare un bambino, alzare il braccio per prendere la parola, chiamare un taxi, salutare un amico.
Basta che qualcosa alteri l’equilibrio all’interno di questa struttura complessa e perfetta per comprendere finalmente di quale perfezione stiamo parlando.
Perché una lesione non è mai banale: potrebbe significare perdere in autonomia, dover dipendere da altri per piccoli e grandi gesti quotidiani, provare dolore, perdere un’occasione… Ma può significare anche dover ricorrere alla medicina e talvolta alla chirurgia.
Quindi, iniziamo dalle presentazioni:
Cos’è la cuffia dei rotatori?
Si tratta di un gruppo di tendini piatti che si uniscono e circondano insieme la parte anteriore, posteriore e superiore della spalla come il polsino avvolge una manica di camicia. La cuffia dei rotatori è un complesso muscolo-tendineo costituito dall’insieme di quattro muscoli e dai rispettivi tendini: superiormente troviamo il tendine del muscolo sovraspinato, anteriormente quello del muscolo sottoscapolare e posteriormente i tendini dei muscoli sottospinato e piccolo rotondo.
La contrazione tonica dei muscoli stabilizzano la spalla. I tendini piuttosto vasti (circa cinque centimetri) proteggono l’intera articolazione formando una vera e propria cuffia che avvolge la parte superiore dell’omero.
Quando i muscoli si contraggono, mettono in trazione i tendini della cuffia dei rotatori permettendo alla spalla di ruotare in tutte le direzioni: da qui il nome di “cuffia dei rotatori”.
Cos’è la sindrome da impingement (sindrome da conflitto sub acromiale)?
Nota anche come sindrome da conflitto, è molto frequente. Il tendine superiore della cuffia dei rotatori, ovvero il tendine del muscolo sovraspinato, passa sotto l’acromion, l’osso che si trova nella parte superiore della spalla. In alcune persone, lo spazio tra la superficie inferiore del acromion e la parte superiore della testa omerale è piuttosto stretta. Tra l’acromion e la cuffia dei rotatori è presente una borsa, una specie di “ammortizzatore” che svolge una funzione di cuscinetto tra i tendini e l’osso sovrastante che può essere schiacciata quando il braccio è sollevato. A causa del conflitto esistente (impingement) e gesti ripetitivi, i tendini e la borsa possono infiammarsi e provocare quel tipico dolore noto come “sindrome da conflitto cronico”.
In che modo la sindrome da conflitto cronico è correlata alla patologia della cuffia dei rotatori?
Quando il tendine della cuffia dei rotatori e la sua borsa si infiammano a causa della sindrome da conflitto (impingement), il tendine può iniziare rompersi nella zona vicina all’omero. Se l’impingement continua, il tendine viene progressivamente danneggiato e può strapparsi completamente dall’osso.
Perché alcune persone sviluppano una patologia da conflitto e altre no?
Molti sono i fattori predisponenti: il più comune è la forma e lo spessore del acromion (l’osso che forma il tetto della spalla). Se l’acromion presenta uno ‘sperone’ (una protuberanza ossea) sul bordo anteriore, è più probabile che l’acromion entri in conflitto con la cuffia dei rotatori quando il braccio è sollevato in avanti rendendo doloroso e difficile il movimento. Attività sportive o lavorative che comportano il sollevamento ripetuto in avanti del braccio possono aumentare il rischio di lesioni della cuffia dei rotatori.
Oltre l’impingement, quali sono le altre cause del danno alla cuffia dei rotatori?
Nei soggetti giovani e negli atleti, le lesioni della cuffia dei rotatori possono essere causate da sport e gesti che prevedono lanci ripetitivi, l’uso di racchette portate sopra la testa, come il tennis, oppure dal nuoto. Questo tipo di lesione dipende dai ripetuti stiramenti della cuffia dei rotatori durante il ripetuto gesto tecnico di portare il braccio sopra la testa e abbassarlo tipico dell’attività sportiva. La rottura del tendine non è quasi mai dovuta al conflitto con l’acromion ma dallo squilibrio globale della muscolatura della spalla. Questo potrebbe essere associato alla lassità anteriore spalla causata dalla scarsa tenuta dei legamenti che la sostengono (anche per cause congenite). Read More >>
Quali sono i sintomi?
I pazientano lamentano un dolore continuo localizzato sopra e davanti alla spalla, oppure nella zona del deltoide (la parte superiore ed esterna del braccio). Il dolore aumenta quando il braccio viene sollevato sopra la testa. Frequentemente, il dolore peggiora durante la notte, tanto da interrompere il sonno. A seconda della gravità della lesione, potrebbe essere presente mancanza di forza nel braccio e, in caso di lesione completa della cuffia dei rotatori, il paziente non è in grado di sollevare il braccio né in avanti e né verso l’esterno.
Come si diagnostica la lesione alla cuffia dei rotatori?
La diagnosi di lesione dei tendini della cuffia dei rotatori necessita di un’accurata raccolta di informazioni da parte del medico (anamnesi), Raggi X per visualizzare l’anatomia della spalla con particolare riferimento allo sperone acromiale, e la visita medica. Se i tendini della cuffia dei rotatori sono danneggiati, particolari test sono in grado di rilevare la presenza e lo sviluppo della sindrome da impingement soprattutto se sono presenti anche atrofia associata a mancanza di forza nel braccio. Generalmente una Risonanza Magnetica Nucleare fornisce la prova definitiva dello stato dei tendini della cuffia. Sebbene nessuno di questi test garantisca la massima precisione diagnostica, le lesioni della cuffia possono essere diagnosticate associando più esami diagnostici.
Qual è il trattamento iniziale?
Se è stata diagnosticata una condizione di minimo conflitto tra acromion e cuffia, o una tendinite della cuffia, il medico consiglierà di seguire il riposo per un mese associato a farmaci specifici per il dolore e l’infiammazione oltre a terapie fisioterapiche: l’insieme di queste azioni potrà aiutare a ridurre l’infiammazione e riportare tono alla muscolatura. Le attività che provocano dolore (come sollevare il braccio, ecc.) dovrebbero essere riprese solo quando il dolore sia assente. Talvolta iniezioni di cortisonici nella spazio della borsa sopra la cuffia dei rotatori possono essere utili contro l’infiammazione, il gonfiore e il dolore. Applicazioni di ghiaccio nell’area interessata per tre o quattro volte al giorno per 15 minuti possono essere ulteriormente d’aiuto.
E se dolore e mancanza di forza persistono?
Se l’acromion ispessito o lo sperone acromiale sono la causa del conflitto, può essere risolto in artroscopia, cioè utilizzando una particolare fresa durante l’intervento che si avvale dell’ausilio delle fibre ottiche. Il vantaggio dell’artroscopia è una minor invasività, poiché l’intero intervento avviene attraverso tre piccolissime incisioni di circa 4-5 mm. . Allo stesso tempo, questa procedura può essere usata non soltanto per risolvere l’impingement ma anche per rimuovere ogni danno minore. Il giorno successivo all’intervento il paziente inizia il recupero dell’articolarità della spalla, che sarà completa in pochi giorni senza alcuna necessità di immobilizzazione. Il ritorno all’attività sportiva può avvenire già a 21-28 giorni dall’intervento, a seconda dei casi. Read More>>
Se c’è rottura della cuffia dei rotatori, quali sono le opzioni terapeutiche?
Quando la cuffia dei rotatori è completamente lesionata spesso è necessario ricorrere alla riparazione chirurgica. La scelta chirurgica, naturalmente, dipende dalla gravità dei sintomi, dalla salute generale del paziente, dalle richieste funzionali di quella spalla. Nei soggetti giovani e sani che svolgono attività lavorativa pesante la riparazione chirurgica è sempre consigliata; nei soggetti più anziani che non hanno richieste funzionali particolari (perché non lavorano o non praticano sport) oltre al poter sollevare il braccio sopra la testa per poter effettuare gli abituali gesti quotidiani, la riparazione chirurgica potrebbe non essere così importante. Se però il dolore e le disabilità sono croniche, qualunque sia l’età il medico dovrebbe prendere in considerazione la riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori.
Come può essere riparato un danno importante alla cuffia per via artroscopica?
L’artroscopia è d’estremo aiuto per riparare la cuffia dei rotatori, ma spesso può essere necessario effettuare un intervento “mini open” qualora il tendine sia totalmente rotto. Nelle fasi iniziali dell’intervento l’artroscopio consente di visualizzare bene dall’interno il danno e regolarizzare e rimuovere i frammenti e le estremità dei tendini danneggiati della cuffia e del capo lungo del bicipite. In una fase successiva consente di vedere e rimuovere lo sperone osseo sull’estremità dell’acromion ed i legamenti circostanti; l’uno e gli altri vengono rimossi con micro frese che vengono utilizzate sempre in artroscopia. Qualora sia necessario riparare la cuffia si rende necessaria in alcuni casi un’incisione di cinque centimetri (mini-open) subito al di sopra del tendine rotto che è stato individuato precedentemente con l’artroscopio. Le fibre del muscolo deltoide vedono solo spostate in maniera da consentire a robuste micro pinzette di riportare il tendine al di sopra dell’osso dove viene rifissato. Read More>>
Com’è la spalla dopo l’intervento chirurgico?
Dopo interventi minori per conflitto, la spalla deve essere tenuta in un semplice sistema di sospensione di tipo “sling” (una sacca di ampie dimensioni in polietilene o cotone che garantisce al paziente l’immobilità della spalla pur potendo muovere polso e mano). . Qualora l’intervento abbia dovuto riparare una rottura totale della cuffia dei rotatori allora la spalla deve esser totalmente immobilizzata mediante un apposito sospensore di tecnologia avanzata, che risulta essere particolarmente utile e comodo poiché consente di mobilizzare il gomito, il polso e la mano pur mantenendo il braccio in una posizione che facilita una buona circolazione e riduce lo stress sui tessuti della cuffia da poco riparati. Per di più la spalla potrà essere nuovamente mobilizzata ed allenata meglio con lo sling che con un sistema d’immobilizzazione classico.
Cosa accade se la cuffia dei rotatori non si ripara?
In alcune situazioni, la borsa può formare una specie di ‘toppa’ che chiude la lesione nel tendine della cuffia. Sebbene non si tratti di una reale guarigione del tendine, tale situazione potrebbe favorire la riduzione del dolore e portarlo a livelli accettabili. Se le estremità del tendine rotto sono sfilacciate e frammentate, il muscolo può andare incontro a retrazione e atrofia, e la riparazione potrebbe non essere possibile. Talvolta, in questi casi, l’unica procedura chirurgica efficace potrebbe essere la chirurgia artroscopia per rimuovere lo sperone acromiale e i frammenti liberi del tendine rotto e sfilacciato che provocano dolore alla rotazione del braccio. Sicuramente non riporterà la normale forza e la qualità del movimento della spalla ma, solitamente, il dolore scompare.
Come è il programma di riabilitazione dopo l’intervento della cuffia dei rotatori?
Naturalmente dipende da molteplici fattori: dal caso, dal tipo di chirurgia utilizzata, dall’età del paziente, stili di vita, richieste funzionali, motivazione, eccetera. Il programma di riabilitazione dipende anche dai tempi di guarigione dei tessuti – oggi è frequente l’uso dei fattori di crescita (PRP) per accelerare i tempi. Nelle tendiniti minori e nella sindrome da impingement, il programma di riabilitazione è di circa due mesi; se la cuffia dei rotatori è invece completamente rotta, possono essere necessari dei mesi o più prima che l’atrofia muscolare possa risolversi e ripristinare la funzione del braccio. Spesso, ancora, il dolore si risolve più velocemente ed è possibile tornare alle attività quotidiane in due o tre mesi. Read More>>
Qual è il successo della chirurgia della cuffia dei rotatori?
Ogni caso è unico e difficilmente è possibile dare una risposta che valga genericamente per tutti. Nei soggetti giovani e nelle persone che godono di buona salute, la presenza di un impingement della cuffia dei rotatori può avere ottime probabilità di successo. Se la lesione è grave, con una vasta sporgenza d’osso e frammentazione del tendine, è difficile aspettarsi ottimi risultati. Dal momento che è necessario tagliare il tendine lesionato prima di suturarlo all’osso, il risultato potrebbe essere buono ma il paziente deve sapere che potrebbe non riuscire a fare alcuni movimenti. Nonostante questo, il dolore scompare e la forza ritorna così che la riduzione della mobilità viene ben tollerata. Il risultato finale dipende anche dalle aspettative del paziente e dall’impegno che il paziente metterà nel seguire scrupolosamente il programma di riabilitazione previsto.
